Úvodní stránka
Co je nového

6. 10. 2011

TZ - Pohled LPR k současné reformě zdravotnictví - 6 chyb

Pozorně sledujeme schvalování reformních zdravotnických zákonů. Netají se snahou inspirovat se holandským systémem zdravotní péče, který je v současnosti asi nejlepší na světě. Pokud však srovnáme holandský systém s navrhovaným systémem u nás, je na první pohled vidět, že se mu podobá pouze vzdáleně. Sonna

[více]

22. 4. 2011

TZ - Spoluúčast se musí řešit systémově

Občanské sdružení Lékaři pro reformu (LpR) se znepokojením sleduje nesystémové změny regulačních poplatků ve zdravotnictví. Dle zkušeností členů sdružení poplatky svůj účel splnily, jejich efekt se částečně vyčerpal a je nutné přejít na perspektivnější a komplexnější systém spoluúčasti.

[více]

14. 4. 2011

Spoluúčast – proč a jak.

Proč je spoluúčast při čerpání péče tak důležitá a jaká je její ideální výše?

[více]

13. 4. 2011

Řešení současné situace ve zdravotnictví – jedině zásadní reforma. Ale jaká?

Jak v příštích letech zařídit, aby byla zdravotní péče zajištěná pro všechny v dostatečné kvalitě, zdravotníci byli přiměřeně zaplaceni (bez potřeby stávek) a lidé nemuseli bankrotovat?

[více]

15. 11. 2010

K čemu je dobré nominální pojistné?

Kde vzít další peníze pro zdravotnictví, když státní pokladna zeje prázdnotou a zároveň nechceme všechny pacienty zatěžovat vysokou spoluúčastí?

[více]

26. 10. 2009

Úvaha o standardu a nadstandardu, o pojištění a připojištění

Pokud si přečteme volební programy jednotlivých stran, moc konkrétního se o zdravotnictví nedozvíme. Něco však přece - opakují se v nich návrhy na možnost připojistit se na nadstandardní péči. Je překvapivé, jak velký prostor všechny politické strany věnují tomuto tématu.

[více]

19. 10. 2009

Regulovaná konkurence zdravotních pojišťoven - co si pod tím představit.

Na základě nejasnosti okolo tohoto pojmu jsme sepsali několik poznámek. Dle event. dotazů článek dále upravíme. 

[více]
Pro registrované

Návrh zákona o zdravotních pojišťovnách

zpět na předchozí stránku

O zdravotních pojišťovnách


Stručný výtah hlavních tezí návrhu věcného záměru zákona

Zhodnocení stávající právní úpravy

Současné postavení a činnost zdravotních pojišťoven a současnou právní úpravu lze vzhledem k významu zdravotních pojišťoven hodnotit jako nedostatečnou, nevhodně zasazenou do právního rámce ČR a z hlediska dalšího rozvoje systému veřejného zdravotního pojištění a zvýšení jeho efektivity jako nevyhovující. K hlavním problémům současné právní úpravy patří zejména:

  1. Nestandardní právní forma zdravotních pojišťoven
  2. Nedostatečné a nejasné vymezení podmínek pro vznik a zánik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven
  3. Nedostatečně vymezené podmínky fungování zdravotních pojišťoven
  4. Nedostatečně upravené povinnosti vůči klientům
  5. Nevhodné vymezení rolí a zodpovědností orgánů zdravotních pojišťoven
  6. Neexistence subjektu dlouhodobě odpovědného za činnost zdravotní pojišťovny
  7. Neodůvodněné rozdíly v právní úpravě postavení a činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven
  8. Nedostatečně upravený a nejasně vymezený dohled nad činností zdravotních pojišťoven

1) Nestandardní právní forma zdravotních pojišťoven

Zdravotní pojišťovny poskytující veřejné zdravotní pojištění zřízené podle zákona č. 280/1992 Sb. (zaměstnanecké zdravotní pojišťovny) a zákona č. 551/1991 Sb. (Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR) jsou právnickými osobami sui generis.

Nejasná právní forma vede ke zmatkům ohledně jak samotného vzniku a data vzniku, tak likvidace (komu a z jakých důvodu jsou zasílány prostředky po sestavení účetní závěrky).

S neobvyklou právní formou se pojí i nedostatečně transparentní pravidla pro konstituování orgánů, nejasnost metody právní regulace jednotlivých právních vztahů, do nichž zdravotní pojišťovna vstupuje (s plátcem pojištění, pojištěncem i zdravotnickým zařízením), či nejednoznačnost procedury změny zakladatelských dokumentů.

Nezanedbatelným problémem současné úpravy pak je i zvláštní účetnictví, jež vzhledem ke své nejednoznačnosti neplní základní úlohu účetnictví, tj. podávat jasné a pravdivé zobrazení stavů, toků a výsledků činnosti organizace (není například jasně určeno, jak a kdy zaúčtovat vypořádání zálohových plateb zdravotnickým zařízením).

2) Nedostatečné a nejasné vymezení podmínek pro vznik a zánik
zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven

Žádost o povolení k provádění veřejného zdravotního pojištění je Ministerstvem zdravotnictví posuzována v režimu správního řízení. Při splnění všech podmínek požadovaných zákonem je tedy vydání povolení de facto nárokové. Ve srovnání s jinými finančními institucemi (např. banky nebo komerční pojišťovny) jsou ale podmínky pro vydání povolení upraveny naprosto nedostatečně a v některých částech nejasné. Nedostatečnost úpravy se týká například povinnosti prokázat původ finančních prostředků sloužících jako kauce a na pokrytí nákladů na zřízení zdravotní pojišťovny, nebo důvěryhodnosti a odborné způsobilosti budoucích členů řídících orgánů a vrcholového managementu.

V případě zrušení zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven bez likvidace (při splynutí či sloučení s jinou zdravotní pojišťovnou) či s likvidací není uspokojivě vyřešen problém likvidace pohledávek poskytovatelů vůči zdravotní pojišťovně, ani garance nároku pojištěnce při její platební neschopnosti.

3) Nedostatečně vymezené podmínky fungování zdravotních pojišťoven

V současné právní úpravě chybí jasně specifikované nároky na činnost zdravotních pojišťoven, nejen ve smyslu stanovení jejich jasných povinností vůči klientům, ale také podmínek jejich činnosti, včetně provozu a hospodaření. Jedinou jednoznačnou podmínkou fungování zdravotní pojišťovny v současnosti je vyrovnaná finanční bilance.

4) Nedostatečně upravené povinnosti vůči klientům

Stávající právní úprava nedostatečně definuje povinnosti zdravotních pojišťoven vůči pojištěncům, zejména požadavky na efektivní dostupnost zdravotních služeb. Ze stávající právní úpravy není zřejmá jasná odpovědnost zdravotních pojišťoven zajistit dostupné zdravotní služby, ani povinnost přijímat a hlavně řešit stížnosti pojištěnců při jejich nedostupnosti.

5) Nevhodné vymezení rolí a zodpovědnosti orgánů zdravotních pojišťoven

Z hlediska kontroly objemu spravovaných prostředků a dopadu rozhodnutí na stabilitu nejen systému veřejného zdravotního pojištění, ale z hlediska čl. 31 Listiny základních práv a svobod i veřejných financí, je významným problémem dosavadní právní úpravy fakt, že jediným statutárním orgánem je ředitel. Zdravotní pojišťovny, zejména Všeobecná zdravotní pojišťovna, tak představují jasnou výjimku ve srovnání s jinými velkými finančními institucemi, které jsou řízeny kolektivním orgánem (představenstvo).

O řadě důležitých záležitostí sice rozhoduje správní rada zdravotní pojišťovny. Vztah mezi správní radou a ředitelem ale není dostatečně vymezen. Správní rada není statutárním orgánem a její postavení jako rozhodovacího orgánu je v současné právní úpravě nedostatečně definováno a nelze je jednoznačně dovodit. Faktická neodpovědnost členů správních a dozorčích rad za finanční výsledky a výkonnost zdravotní pojišťovny vede k zásadně negativním konsekvencím.

Neproblematické pak není ani složení správních a dozorčích rad. Pojištěnci jsou v radách zastupováni představiteli odborových svazů, což je ve flagrantním rozporu s úlohou odborů v demokratické společnosti i s ústavním principem rovnosti občanů. Úloha zástupců státu, kdy stejné osoby zasedají v radách více zdravotních pojišťoven, je v přímém rozporu s konkurenčním modelem fungování zdravotních pojišťoven. Totéž se týká i dozorčí rady.

6) Neexistence subjektu dlouhodobě odpovědného za činnost zdravotní pojišťovny

Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny vznikly díky aktivitě soukromých subjektů, nebo ministerstev, jsou však od nich právně, majetkově i manažersky odděleny. Jediná Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR je zřízena ze zákona. Ve výsledku tedy dnešní právní úprava fakticky vylučuje existenci a účinné řízení zdravotní pojišťovny „majitelem". Neexistuje tedy jasně definovaný subjekt, jenž by měl motivaci dohlédnout na zajištění efektivního fungování a dlouhodobé prosperity zdravotní pojišťovny a kvality jejích služeb klientům.

7) Neodůvodněné rozdíly v právní úpravě postavení a činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven

V úpravě postavení a zákonem uložených povinností Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR v porovnání s ostatními zdravotními pojišťovnami lze najít odlišnosti, které zakládají nerovné postavení mezi subjekty poskytujícími veřejné zdravotní pojištění.

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR je zřízena zákonem, ostatní zdravotní pojišťovny jsou založeny na základě povolení vydaného Ministerstvem zdravotnictví postupem předpokládaným § 3 a násl. zákona č. 280/1992 Sb. Zánik a zrušení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR není ze zjevného důvodu upraven vůbec (subjekt vzniklý ex lege může zřejmě ex lege i zaniknout, resp. být přeměněn). Pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR neexistuje žádná, byť fiktivní, hrozba v podobě nutnosti ukončení činnosti z ekonomických důvodů v případě špatného hospodaření, neboť zákon s tím vůbec nepočítá.

8) Nejasně upravený a nedostatečně vymezený dohled nad činností zdravotních pojišťoven

Problematika dohledu nad zdravotními pojišťovnami je dnes věcně řešena na základě jiných pravidel, než jaká se běžně aplikují při dohledu nad významnými finančními subjekty, které ve veřejném zájmu ochrany spotřebitelů vyžadují vyšší míru státní regulace, jako je například bankovnictví či pojišťovnictví. Zřízení takovéhoto dohlížejícího orgánu je předmětem návrhu zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami.
 

Návrh věcného řešení

1. ÚVOD

Novým zákonem o veřejném zdravotním pojištění budou přesnějším a vymahatelnějším způsobem definovány povinnosti zdravotních pojišťoven při zajištění dostupnosti zdravotní péče kryté z veřejného zdravotního pojištění pro jejich klienty. Tím se zvýší zodpovědnost pojišťoven a nároky na jejich činnost. Zároveň získají zdravotní pojišťovny také více možností a nástrojů k ovlivňování nákladů na zdravotní péči a k řízení a integraci této péče.

Je třeba si uvědomit, že změna právní formy zdravotních pojišťoven není zásadní změnou systému veřejného zdravotního pojištění. Nová právní forma vedoucí ke zlepšení jejich zodpovědnosti a transparentnosti a zlepšení jejich motivace cestou nalezení majitele a umožnění tvorby regulovaného zisku je v souladu s nastavením českého systému na začátku 90. let 20. století. Základní charakteristika sektoru zdravotnictví, determinovaná již zmíněným čl. 31 Listiny základních práv a svobod, tedy veřejné zdravotní pojištění, zůstává zachována. Veřejný charakter pojištění je dán obligatorní účastí všech občanů, platbou odvodů na veřejné zdravotní pojištění založených na schopnosti platit (tedy výši příjmu), nikoliv na zdravotním stavu, vyloučení selektivního výběru pojištěnců, stoprocentním přerozdělením pojistného na základě složení pojistného kmene a zabezpečením nároku na úhradu stanovených zdravotních služeb podle zdravotních potřeb pojištěnce.

Tyto základní rysy systému vedoucí k solidárnímu financování zdravotnictví, jsou zachovány a posíleny. Změna právní formy a umožnění regulované tvorby zisku umožní díky vyšší zodpovědnosti, transparentnosti a motivaci zdravotních pojišťoven vyšší efektivitu nakládání s veřejnými finančními prostředky na zajištění zdravotní péče. Toto opatření tak přinese dlouhodobý prospěch všem účastníkům systému (pojištěnci, zdravotnická zařízení) i státu jako celku.

Význam těchto organizací a rozsah spravovaného majetku vyžaduje:

  • Detailní a promyšlenou úpravu jejich vzniku, činnosti a případného zániku
  • Vyzkoušenou právní formu dobře zapadající do právního řádu České republiky a zajišťující transparentnost hospodaření a jasnou zodpovědnost členů statutárních orgánů
  • Regulaci podmínek provozování veřejného zdravotního pojištění (licence a povolení)
  • Motivaci k efektivnímu hospodaření s prostředky při plnění nároku z veřejného zdravotního pojištění
  • Motivaci k řádnému plnění nároku pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění
  • Dostatečné vnitřní a vnější kontrolní mechanismy (viz věcný záměr zákona o dohledu)

Novým zákonem o veřejném zdravotním pojištění se jasně oddělují tři funkce zdravotních pojišťoven v systému veřejného zdravotního pojištění:

  1. První se týká výběru odvodů na veřejné zdravotní pojištění, které bylo zdravotním pojišťovnám jenom svěřeno. Podle navrhovaného zákona zdravotní pojišťovny budou tuto funkci nadále vykonávat, v budoucnosti je však možné snížit administrativní břemeno plátců a nahradit ji centrálním výběrem daní, cel a poplatků.
  2. Druhou samostatnou funkcí je přerozdělení odvodů na veřejné zdravotní pojištění podle struktury rizika pojištěnců a výpočet pojistného za pojištěnce. Prostředky jsou alokovány do té zdravotní pojišťovny, kterou si pojištěnec vybral. Každá zdravotní pojišťovna při tom dostane po přerozdělení stejný příspěvek na pojištěnce se stejnými rizikovými parametry, tj. pojistné, které vlastně zabezpečuje dostupnost zdravotních služeb pro všechny bez ohledu na jejich ekonomickou situaci či zdravotní potřeby.
  3. Poslední, třetí funkcí je provozování veřejného zdravotního pojištění, kterým se rozumí plnění nároků povinně účastným pojištěncům na hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

Zákon je zaměřen na regulaci institucionální podoby zdravotní pojišťovny. Je strukturován chronologicky od vzniku zdravotní pojišťovny přes požadavky na její činnost, výkon dohledu a v závěru je popsán její zánik a likvidace.

  • První část zákona se věnuje podmínkám provozování veřejného zdravotního pojištění, (požadavky pro vydání licence k provozování veřejného zdravotního pojištění a povolení k provozování zdravotního plánu).
  • Druhá část popisuje primárně požadavky na organizaci zdravotní pojišťovny a její povinnosti a práva vůči pojištěncům a plátcům odvodů na veřejné zdravotní pojištění. Zákon dále definuje povinnosti zdravotní pojišťovny při hospodaření s prostředky určenými na zajišťování nároků pojištěnců, jako i společné činnosti zdravotních pojišťoven.
  • Třetí část vymezuje povinnosti zdravotních pojišťoven vůči dohledovému orgánu a pravomoci Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami v oblasti opatření a sankcí.
  • Poslední část se věnuje ukončení provozování zdravotního plánu nebo veřejného zdravotního pojištění.

V případě pojištěnců, kteří budou automaticky zařazeni do zdravotních plánů řízené péče tak zavedením různých typů zdravotních plánů dojde ke zlepšení situace oproti současnosti. Zvýší se vymahatelnost jejich nároků podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, zejména nárok na konzultaci a zavedení služby řešení žádostí a stížností. Dále bude nově zaveden dohled nad zajištěním dostupnosti, vedení transparentních objednacích seznamů a nárok na úhradu zdravotních služeb i mimo smluvní síť, pokud zdravotní pojišťovna nezabezpečí zdravotní službu ve lhůtách stanovených časovou dostupností.

Nad rámec těchto zlepšení dostane pojištěnec možnost se rozhodnout, jestli chce nadále zůstat ve zdravotním plánu řízené péče, ve kterém se de facto nacházel před transformací, nebo si vybere standardní zdravotní plán.

2. DEFINICE

Mezi základní pojmy používané v tomto zákoně patří:

  • Zdravotní pojišťovna je právnická osoba, která splnila podmínky dané tímto zákonem, má platnou licenci k provozování veřejného zdravotního pojištění a platné povolení k provozování alespoň jednoho zdravotního plánu.
  • Pojištěnec je fyzická osoba, která splňuje podmínky pro vznik účasti v systému veřejného zdravotního pojištění dané v zákoně o veřejném zdravotním pojištění.
  • Zdravotní plán veřejného zdravotního pojištění (dále jen „zdravotní plán") je produkt, jehož prostřednictvím zdravotní pojišťovna zajišťuje řádné poskytování zákonem o veřejném zdravotním pojištění stanoveného nároku pojištěnců. Podle kritérií definovaných zákonem o veřejném zdravotním pojištění rozlišujeme čtyři typy zdravotních plánů:
     

      Přístup pojištěnce ke zdravotním službám není řízen Přístup pojištěnce ke zdravotním službám je řízen
    Minimální rozsah úhrady zdravotní plán s vyšší spoluúčastí zdravotní plán řízené péče s vyšší spoluúčastí
    Standardní rozsah úhrady standardní zdravotní plán zdravotní plán řízené péče


     

  • Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami (dále jen „Úřad") je ústřední orgán státní správy pro výkon dohledu nad zdravotními pojišťovnami a dalšími subjekty v oblasti veřejného zdravotního pojištění zřízený zákonem o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami.
  • Termín zdravotní služba je definován zákonem o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách"). Stejný zákon bude definovat druhy zdravotních služeb podle časové naléhavosti – služby neodkladné, plánované akutní a plánované neakutní.
  • Poskytovatel zdravotních služeb (dále jen „poskytovatel") je nositel práv a povinností, mající právní subjektivitu, který bude odpovídat za splnění všech podmínek a povinností týkajících se poskytování zdravotní služby.
  • Smluvní poskytovatel je poskytovatel, se kterým zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu o poskytování zdravotních služeb.
  • Smluvní síť zdravotního plánu (dále jen „smluvní síť") je síť smluvních poskytovatelů, u kterých zdravotní pojišťovna zajišťuje pojištěncům registrovaným v tomto zdravotním plánu čerpání zdravotních služeb.

  • Za odvody na veřejné zdravotní pojištění (dále jen „odvody") jsou považovány platby od plátců, které se vypočtou jako součin sazby odvodů a vyměřovacího základu.
  • Za pojistné se považuje suma vypočítaná na jednoho pojištěnce po přerozdělování odvodů na veřejné zdravotní pojištění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Za celkové pojistné zdravotní pojišťovny se považuje součet pojistného za všechny její pojištěnce.

3. PODMÍNKY PRO ZAHÁJENÍ ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

3.1. Provozování veřejného zdravotního pojištění

Zdravotní pojišťovnou se pro účely tohoto zákona rozumí právnická osoba se sídlem v České republice, založená jako akciová společnost, jejímž předmětem podnikání je výhradně provozování veřejného zdravotního pojištění. Provozovat veřejné zdravotní pojištění je oprávněna pouze akciová společnost, která má:

  1. platnou licenci k provozování veřejného zdravotního pojištění (dále jen „licence"), a
  2. alespoň jedno platné povolení k provozování zdravotního plánu (dále jen „povolení").

Licenci a povolení udělí Úřad po posouzení splnění podmínek podle tohoto zákona.

Hlavním předmětem činnosti zdravotní pojišťovny je provozování veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna nesmí zakládat další právnické osoby, pokud tento zákon nestanoví jinak. Provozováním veřejného zdravotního pojištění se rozumí zajišťování nároku na zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění osobám, které jsou povinně pojištěny podle zákona o veřejném zdravotním pojištění a které jsou registrovány u příslušné zdravotní pojišťovny.

Tento zákon a zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví další činnosti, které zdravotní pojišťovna vykonává kromě provozování veřejného zdravotního pojištění, např. výběr odvodů na veřejné zdravotní pojištění a s tím související kontrola, nebo provozování styčného orgánu, který zabezpečuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení a následně i práva Evropských společenství.

Zdravotní pojišťovna může vydávat akcie pouze v zaknihované podobě, znějící na jméno, aby byla kontrolovatelná převádění akcií, zachovaná transparentnost akcionářů a vyloučený nedůvěryhodný původ základního kapitálu.

Dohled nad zdravotními pojišťovnami vykonává Úřad zřízený podle zvláštního zákona (viz věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami).

3.2. Podmínky provozování veřejného zdravotního pojištění

Nestanoví-li tento zákon jinak, řídí se právní postavení i vnitřní poměry zdravotní pojišťovny zejména ustanoveními obchodního zákoníku o akciové společnosti. Zdravotní pojišťovna vzniká dnem, ke kterému byla zapsána do obchodního rejstříku.

3.2.1. Licence

Úřad udělí licenci, pokud:

  1. základní kapitál zdravotní pojišťovny dosahuje nejméně 100 mil Kč a bude splacen pouze peněžitým vkladem, pokud tento zákon nebo transformační zákon nestanoví jinak.
  2. neexistuje důvodné podezření, že základní kapitál a další finanční zdroje zdravotní pojišťovny pocházejí z trestné činnosti nebo pocházejí z neidentifikovatelných zdrojů,
  3. současně s licencí může být vydáno povolení k provozování alespoň jednoho zdravotního plánu se standardním rozsahem úhrady,
  4. zakladatelé zdravotní pojišťovny splňují podmínky důvěryhodnosti. První podmínkou je bezúhonnost. Prováděcí předpis Úřadu stanoví způsob prokazování důvěryhodnosti,
  5. členové představenstva, dozorčí rady a vedoucí zaměstnanci zdravotní pojišťovny jsou odborně způsobilí, zkušení a splňují podmínky důvěryhodnosti,
  6. členové představenstva, dozorčí rady nebo osoby s účastí na řízení zdravotní pojišťovny neporušují obecnou úpravu zákazu konkurence. Kromě toho tyto osoby nemůžou být např.:

    1. statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo dozorčí rady, odborným zástupcem, blízkou osobou nebo osobou v pracovněprávním vztahu nebo v obdobném vztahu s poskytovatelem zdravotních služeb, se kterým je zdravotní pojišťovna ve smluvním vztahu,
    2. poskytovatelem zdravotních služeb, se kterým je zdravotní pojišťovna ve smluvním vztahu,
    3. statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo dozorčí rady nebo prokuristou tuzemské pojišťovny nebo zajišťovny, penzijního fondu, banky, spořitelního a úvěrního družstva nebo finanční instituce anebo osoby s povolením k obchodování s cennými papíry, …, nejedná-li se o koncern.
  7. úzké propojení mezi zdravotní pojišťovnou a dalšími fyzickými nebo právnickými osobami nebrání účinnému výkonu dohledu Úřadem (bude se posuzovat obdobně jako v zákoně o pojišťovnictví),
  8. zakladatel nebo zakladatelé doloží schopnost splnit věcné, finanční a organizační předpoklady pro činnost zdravotní pojišťovny,
  9. obchodní plán je podložen reálnými ekonomickými kalkulacemi. Obchodní plán obsahuje souhrnný plán příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny za všechny zdravotní plány, ke kterým žádá o povolení a předpokládanou rozvahu zdravotní pojišťovny.
  10. zdravotní pojišťovna neprovozuje jinou činnost. Zdravotní pojišťovnou může být pouze nově založená akciová společnost. To znamená, že žádná již existující akciová společnost s jiným předmětem činnosti nemůže získat licenci.

Všechny tyto požadavky musejí být splněny po celou dobu účinnosti licence. Licence zdravotní pojišťovny je účinná pro celé území České republiky. Licence se uděluje na dobu neurčitou a není převoditelná na jinou osobu, ani nepřechází na právního nástupce zdravotní pojišťovny. Zákon povoluje jedinou možnost přeměny zdravotní pojišťovny, a to rozdělení odštěpením. Nově vzniklý odštěpený subjekt musí požádat o novou licenci a splnit podmínky pro její udělení.

Licence zaniká:

  1. dnem, kterým nabývá právní moci rozhodnutí Úřadu o odnětí licence,
  2. nebude-li proveden zápis do obchodního rejstříku do 90 dnů od doručení licence.
3.2.2.Povolení k provozování zdravotního plánu

Navrhovaný zákon a zákon o veřejném zdravotním pojištění vytváří pro zdravotní pojišťovny prostor zabezpečovat nárok pojištěnců různým způsobem prostřednictvím několika produktů, tzv. zdravotních plánů. Zdravotní plán představuje soubor podmínek, které jasně určují, jakým způsobem jsou plněny nároky pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění. Typy a charakteristiky zdravotních plánů jsou definovány zákonem o veřejném zdravotním pojištění. K jednotlivým typům zdravotních plánů se váží různé práva a povinnosti zdravotní pojišťovny, práva a povinnosti pojištěnců a kontrolní činnosti Úřadu.

Zdravotní pojišťovna musí provozovat alespoň jeden zdravotní plán se standardním rozsahem úhrady v oblastech působnosti, kde chce provozovat zdravotní plány s vyšší spoluúčastí. Zdravotní pojišťovna může současně nabízet několik zdravotních plánů, a to i ve stejné oblasti působnosti. Pojištěnec se může registrovat k jakémukoliv, avšak vždy pouze k jednomu zdravotnímu plánu.

Úřad udělí povolení, jestliže:

  1. zdravotní plán splňuje podmínky navrhovaného typu zdravotního plánu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění,
  2. zdravotně pojistný plán vychází z reálných a odůvodněných předpokladů,
  3. navrhovaná oblast působnosti zdravotního plánu splňuje podmínky podle zákona o veřejném zdravotním pojištění,
  4. na základě zdravotně pojistného plánu je možné předpokládat, že zdravotní pojišťovna bude schopna zajistit místní dostupnost zdravotních služeb pro své pojištěnce zejména prostřednictvím předpokládané smluvní sítě zdravotního plánu,
  5. na základě zdravotně pojistného plánu a upraveného obchodního plánu je možné předpokládat, že zdravotní pojišťovna bude schopna dostát svým finančním závazkům,
  6. na základě návrhu specifických podmínek zdravotního plánu je možné předpokládat, že ekonomicky opodstatněný odhad plánovaného objemu prostředků na bonusy pojištěnců zdravotního plánu nebude ohrožovat finanční stabilitu zdravotní pojišťovny a trvalou splnitelnost všech jejích závazků. Dále je možné předpokládat, že navrhované specifické podmínky nebudou diskriminační, selektivní nebo neetické.

Zákon stanoví postup v případě v nesplnění některé z uvedených podmínek. Po splnění podmínek je na vydání povolení nárok. Povolení je převoditelné pouze za podmínek stanovených tímto zákonem (viz část Předchozí souhlas). Zdravotní pojišťovna, se kterou se druhá zdravotní pojišťovna sloučila, je povinna poskytovat nadále všechny zdravotní plány slučovaných pojišťoven, ke kterým mají platné povolení. Zdravotní pojišťovna je povinna dodržovat charakteristiky schváleného typu zdravotního plánu a povinnosti s tím související. Kontrolu nad dodržováním vykonává Úřad

3.2.3. Změna povolení k provozování zdravotního plánu

Zdravotní pojišťovna je povinna požádat si o změnu povolení v části oblast působnosti, pokud počet pojištěnců zdravotního plánu v dané územní jednotce přesáhne 5% obyvatel s místem pobytu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jenom „prahový podíl").

Pokud zdravotní pojišťovna má alespoň 500 000 pojištěnců na celém území ČR po dobu šesti za sebou následujících kalendářních měsíců, má povinnost nabízet alespoň jeden zdravotní plán se standardním rozsahem na celém území ČR.

Zdravotní pojišťovna může požádat o změnu povolení k provozování zdravotního plánu jenom při změně oblasti působnosti – rozšíření oblasti působnosti zdravotního plánu nebo ukončení provozování zdravotního plánu v oblasti působnosti. Zdravotní pojišťovna může požádat o ukončení provozování zdravotního plánu v dané oblasti působnosti jenom v případě, že nedosahuje prahový podíl a zároveň nemá povinnost nabízet tento zdravotní plán na celém území ČR.

4. POŽADAVKY NA ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

4.1. Práva a povinnosti zdravotních pojišťoven při výběru odvodů, přerozdělování a provozování veřejného zdravotního pojištění

Hlavní povinnosti zdravotních pojišťoven při výběru odvodů na veřejné zdravotní pojištění, při přerozdělování odvodů na veřejné zdravotní pojištění a vůči pojištěncům při plnění nároků z veřejného zdravotního pojištění jsou definovány zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

4.2. Požadavky na organizaci zdravotní pojišťovny

Zákon stanoví minimální požadavky na organizaci zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna bude povinna v organizačním řádu upravit:

  1. strukturu a organizaci zdravotní pojišťovny, tak, aby byla zdravotní pojišťovna přístupná svým pojištěncům ve všech oblastech působnosti, ve kterých provozuje zdravotní plán
  2. pravomoc a odpovědnost vedoucích zaměstnanců, včetně vedoucích zaměstnanců samostatných organizačních jednotek,
  3. organizaci a působnost řízení rizik a vnitřní kontroly.

Ověřené kopie organizačního řádu a jeho změn musí být uloženy u Úřadu.

4.3. Požadavky na hospodaření zdravotních pojišťoven

Zákon obecně vyžaduje, aby zdravotní pojišťovna hospodařila s prostředky pro zajištění nároku pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění s péčí řádného hospodáře, efektivně a v zájmu svých pojištěnců. Požadavky na hospodaření zdravotních pojišťoven jsou zaměřeny na:

  1. zabezpečení dlouhodobé finanční stability sektoru veřejného zdravotního pojištění a vymahatelnosti zákonného nároku pojištěnců v rámci systému veřejného zdravotního pojištění (např. způsob přechodu pojištěnce při likvidaci zdravotní pojišťovny),
  2. zabezpečení zdravotní pojišťovny proti ohrožení finanční stability a výkyvu cash flow (krátkodobými) nepříznivými vnějšími vlivy.
  3. monitorování finančního zdraví a solventnosti jednotlivých zdravotních pojišťoven a včasnou identifikaci rizika úpadku a realizace nápravných opatření,
  4. zabezpečení přesných a včasných standardizovaných údajů a pravdivého obrazu o hospodaření zdravotních pojišťoven,
  5. regulaci hospodaření s prostředky určenými na zajištění nároku pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění.

K tomu, aby byly dosaženy tyto cíle, je zdravotní pojišťovna povinna plnit následující povinnosti:

4.3.1. Solventnost zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovna je povinna mít trvale vlastní zdroje nejméně ve výši požadované míry solventnosti.

Jedním z nástrojů pro zabezpečování solventnosti zdravotní pojišťovny je fond minimální hotovostní rezervy. Každá zdravotní pojišťovna je povinna vytvářet fond minimální hotovostní rezervy ve výši nejméně 3% z celkového pojistného za předcházejících 12 měsíců, nejméně však 50 miliónů Kč.

V případě výjimečně nepříznivé finanční situace může zdravotní pojišťovna použít prostředky fondu minimální hotovostní rezervy. Použití těchto prostředků musí okamžitě ohlásit Úřadu, spolu se zdůvodněním.

4.3.2. Zákonné rezervy

Zákonné rezervy slouží na krytí finančních rizik z budoucích závazků z provozování veřejného zdravotního pojištění.

Zákonné rezervy zajišťují pravdivý a objektivní obraz o finanční situaci a hospodaření zdravotní pojišťovny a zahrnují očekávané budoucí náklady do informací o hospodářském výsledku.

Zdravotní pojišťovna může požádat Úřad o schválení tvoření jiných zákonných rezerv se zdůvodněním způsobu tvorby a využití těchto rezerv.

4.3.3. Účetnictví

Zdravotní pojišťovna je povinna vést účetnictví o stavu a pohybu majetku a závazků, nákladech a výnosech a o hospodářském výsledku podle zákona o účetnictví a podle zvláštního právního předpisu, který vydá Ministerstvo financí ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví.

Účetní závěrku zdravotní pojišťovny ověřuje auditor a předkládá o ní písemnou zprávu Úřadu, a to do 30 dnů ode dne vypracování auditorské zprávy. Zdravotní pojišťovna je povinna umožnit každému nahlédnout do účetní závěrky a výroční zprávy.

Úřad může požadovat kdykoliv ověření auditu auditorem, náklady tohoto auditu nese Úřad.

Pokud zdravotní pojišťovna jako celek vykáže v daném roce ztrátu, valná hromada zdravotní pojišťovny je povinna rozhodnout při schvalování účetní závěrky zdravotní pojišťovny o úhradě této ztráty z vlastních zdrojů zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna dále eviduje hospodářský výsledek podle jednotlivých zdravotních plánů.

4.3.4. Regulace provozních nákladů a rozdělení zisku

Soubor nového zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, nového zákona o veřejném zdravotním pojištění a tohoto zákona vytváří ve zdravotnictví nové prostředí pro plnění nároku pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění. Konkurence v nových podmínkách zabezpečování nároků pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění se bude etablovat postupně, proto zákon dočasně reguluje tvorbu a rozdělení zisku po dobu 5 let od jeho účinnosti.

Zákon bude regulovat maximální procentuální výši z celkového pojistného, kterou může zdravotní pojišťovna použít na úhradu provozních nákladů (dále jen „limit provozních nákladů). Všechny náklady zdravotní pojišťovny na získání nových pojištěnců musejí být zahrnuty do provozních nákladů zdravotní pojišťovny daného roku a nesmějí být rozděleny do dalších let.

Zákon bude dále regulovat maximální procentní podíl na celkovém pojistném, který může zdravotní pojišťovna použít na bonusy pojištěnců podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Zdravotní pojišťovna může vytvořit zisk dvěma způsoby:

  1. Kladný hospodářský výsledek v rámci limitu provozních nákladů. Kladný rozdíl mezi plánovaným limitem provozních nákladů (který nepřesahuje maximální povolenou výši) a skutečně vynaloženou částkou na pokrytí provozních nákladů představuje zisk zdravotní pojišťovny. Kontrolu nad dodržováním maximálního limitu provozních nákladů vykonává Úřad.
  2. Podíl na kladném hospodářském výsledku z hlavní činnosti (celkový hospodářský výsledek snížený o kladný hospodářský výsledek v rámci limitu provozních nákladů) po povinném rozdělení se s pojištěnci. V případě, že zdravotní pojišťovna vykáže v aktuálním účetnictví kladný hospodářský výsledek z hlavní činnosti, je povinna se o tento zisk rozdělit se svými pojištěnci v poměru stanoveném zákonem. Částku určenou pojištěncům lze využít formou:

    • ponechání zůstatku na úhradu nákladů na zdravotní péči pro příští rok,
    • vyplacení stejné částky všem pojištěncům.

Zatímco zisk vytvářený v limitu provozních nákladů vytváří tlak na úsporu v provozních nákladech zdravotní pojišťovny, možnost tvorby zisku v hlavní činnosti vytváří tlak na zvyšování efektivity vynakládání prostředků na zdravotní péči. Nutnost rozdělit se s pojištěncem slouží jako alternativní nástroj cenové konkurence zdravotních pojišťoven na úrovni ceny pojištění.

4.4. Spolupráce zdravotních pojišťoven

Zákon stanoví, které společné činnosti budou zdravotní pojišťovny vykonávat pomocí povinně založené, společné právnické osoby - Kanceláře zdravotních pojišťoven. Jedná se zejména o činnost současného Centra mezistátních úhrad, které působí jako styčný orgán a zabezpečuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení a následně i práva Evropských společenství. Všechny zdravotní pojišťovny jsou povinny se zúčastňovat provozování a řízení takovéto právnické osoby, jakož i na úhradě nákladů na její činnost. Členství v takovéto právnické osobě vzniká zdravotní pojišťovně účinkem zápisu do obchodního registru.

Zákon dále upraví, kdy a jak si zdravotní pojišťovny mohou založit společnou právnickou osobu pro výkon administrativních činností souvisejících s provozováním veřejného zdravotního pojištění (např. koordinace zabezpečování informací potřebných k úhradám zdravotních pojišťoven apod.). Založení takovéto právnické osoby podléhá předchozímu souhlasu Úřadu.

Všechny právnické osoby založené zdravotními pojišťovnami pro výkon společných činností budou kontrolované Úřadem. Tyto právnické osoby jsou povinny nejméně jednou ročně předkládat Úřadu zprávu o hospodaření a činnosti právnických osob.

4.5. Informační povinnosti zdravotních pojišťoven

Zdravotní pojišťovna je povinna v zájmu transparentnosti a porovnatelnosti svých zdravotních plánů se zdravotními plány jiných zdravotních pojišťoven zveřejňovat v zákonem stanovených termínech způsobem umožňujícím dálkový přístup:

  1. výroční správu, resp. účetní závěrku,
  2. informace o složení akcionářů a jejich podílech na základním kapitálu,
  3. informace o své činnosti v rozsahu stanoveném prováděcím předpisem. Zejména se bude jednat o pravidelné zveřejňování informací o naplňování parametrů minimální geografické a časové dostupnosti, délce čekacích seznamů podle typů výkonů, výsledcích služby řešení žádostí a stížností, finančních ukazatelích (fond minimální hotovostní rezervy) apod.
  4. jiné informace v zájmu transparentnosti její činnosti, které bude stanovovat prováděcí předpis.

4.6. Příspěvek na činnost Úřadu

Zdravotní pojišťovna je povinna hradit příspěvek na činnost Úřadu v maximální výši 0,06 % ze základu. Základem je celkové pojistné zdravotní pojišťovny. Příspěvek od zdravotní pojišťovny je přímým příjmem rozpočtu Úřadu.

5. DOHLED NAD ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI

5.1. Dohled nad zdravotními pojišťovnami

Dohled nad zdravotními pojišťovnami v části provozování veřejného zdravotního pojištění vykonává Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami (viz věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami).

5.2. Opatření a sankce Úřadu

Zjistí-li Úřad nedostatky v činnosti zdravotní pojišťovny nebo porušení ustanovení zejména tohoto zákona nebo zákona o veřejném zdravotním pojištění, je oprávněn podle povahy a závažnosti nedostatků nařídit zdravotní pojišťovně povinnost vykonat opatření k nápravě nebo uložit sankci. Úřad má k dispozici následující opatření:

  1. nařídit okamžité zastavení výkonu příslušné činnosti, např. v případě podezření, že zdravotní pojišťovna vykonává neetický, diskriminační nebo selektivní nábor pojištěnců,
  2. vyžadovat, aby zdravotní pojišťovna připravila plán opatření k odstranění nedostatků nebo aby ve stanovené lhůtě zjednala nápravu,
  3. nařídit vypracování a realizaci ozdravného plánu zejména v případě, že vykazuje závažné nedostatky při plnění schválených zdravotně pojistných plánů nebo neplní požadavky na hospodaření stanovené tímto zákonem a vzniklá situace může ohrozit splnitelnost závazků souvisejících s provozováním veřejného zdravotního pojištění,
  4. nařídit mimořádný audit,
  5. nařídit pozastavení registrace nových pojištěnců,
  6. nařídit pozastavení uzavíraní smluv s poskytovateli,
  7. nařídit snížení základního kapitálu zdravotní pojišťovny za účelem úhrady ztráty,
  8. požadovat zvýšení základního kapitálu v případě závažných nedostatků v hospodaření a solventnosti zdravotní pojišťovny.

Dále zákon umožní Úřadu ukládat následující sankce:

  1. uložit pokutu do výše stanovené zákonem podle závažnosti porušení nebo nedostatků,
  2. nařídit převod zdravotního plánu nebo jeho části na jinou, Úřadem určenou, zdravotní pojišťovnu v případě, že by mohlo dojít k ohrožení zabezpečování nároků z veřejného zdravotního pojištění v důsledku závažných nedostatků v hospodaření,
  3. zavést nucenou správu např. když zdravotní pojišťovna neplní vybraná opatření uložená Úřadem nebo je závažně ohrožena splnitelnost závazků zdravotní pojišťovny souvisejících s provozováním veřejného zdravotního pojištění,
  4. odejmout platná povolení a licenci, jestliže zdravotní pojišťovna nadále nesplňuje podmínky pro jejich vydání (viz část Odnětí povolení a Odnětí licence).

Opatření a sankce je možné ukládat kombinovaně a opakovaně.

6. UKONČENÍ PROVOZOVÁNÍ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

6.1. Odnětí povolení

Úřad může odejmout povolení k provozování zdravotního plánu na vlastní žádost zdravotní pojišťovny při převodu celého zdravotního plánu. Úřad může dále odejmout povolení v případě, že zdravotní pojišťovna nedosahuje v celé oblasti působnosti zdravotního plánu prahový podíl. V takovém případě platí stejná pravidla jako při změně povolení s cílem zúžit oblast působnosti (viz část Změna povolení).

Úřad odejme povolení, pokud zdravotní pojišťovna nemá ve zdravotním plánu registrovaného žádného pojištěnce po zákonem stanovenou dobu.

6.2. Odnětí licence

Úřad může odejmout licenci:

  1. na vlastní žádost zdravotní pojišťovny; součástí žádosti musí být i návrh na přechod pojištěnců zdravotní pojišťovny nebo převod zdravotních plánů (např. sloučení zdravotní pojišťovny s jinou zdravotní pojišťovnou),
  2. v případě, že zdravotní pojišťovna po dobu 12 měsíců nemá registrovaných alespoň 40 tisíc pojištěnců,
  3. v případě, že licence byla vydána na základě nepravdivých údajů,
  4. v případě přetrvávajících nedostatků v činnosti, hospodaření a povinnostech zdravotní pojišťovny, když ani nápravná opatření nebo ozdravný plán podle tohoto zákona nevedly ke zlepšení situace,
  5. v případě nečinnosti, opakovaného porušení, nedostatečné nebo opožděné realizace nápravy nebo vědomé a cílené úpravy způsobu přístupu pojištěnce ke zdravotním službám,
  6. v případě, že zdravotní pojišťovna ani po opakované výzvě neuhradí svůj závazek z přerozdělení,
  7. v případě, že se v jejím hospodaření projevují nedostatky tak závažné, že další pokračování v činnosti ohrožuje zájmy pojištěnců veřejného zdravotního pojištění.
  8. v případě, že zdravotní pojišťovna nesplňuje podmínky pro vydání licence.

Úřad odejme licenci:

  1. v případě, že zdravotní pojišťovna nepodala žádost na zapsání do obchodního rejstříku do 90 dnů od doručení rozhodnutí Úřadu o udělení licence,
  2. v případě, že zdravotní pojišťovna do 1 roku od nabytí právní moci rozhodnutí, kterým jí byla udělena licence, nezahájí svoji činnost nebo nezíská alespoň 40 tisíc pojištěnců,
  3. v případě přetrvávajících závažných nedostatků v činnosti, hospodaření a povinnostech zdravotní pojišťovny,
  4. v případě nečinnosti a nerealizace opatření k nápravě nebo opakovaného neplnění požadavků na dostupnost podle zákona o veřejném zdravotním pojištění,
  5. v případě, že zdravotní pojišťovna je v úpadku,
  6. v případě, že zdravotní pojišťovně bylo odejmuto poslední povolení k provozování zdravotního plánu se standardním rozsahem úhrady.

Rozhodnutí o odnětí licence se zveřejní v Obchodním věstníku. Současně s licencí jsou odejmuta i všechna povolení. Součástí rozhodnutí o odnětí licence je i postup přechodu pojištěnců převodu nebo zdravotních plánů tak, aby bylo zajištění plnění nároku pojištěnců.

6.3. Likvidace zdravotní pojišťovny a přechod pojištěnců zdravotní pojišťovny
při likvidaci převádějící zdravotní pojišťovny

Jestliže byla zdravotní pojišťovně odňata licence a nedojde-li k sloučení zdravotní pojišťovny s jinou zdravotní pojišťovnou, zrušuje se zdravotní pojišťovna s likvidací.

Úřad jmenuje likvidátora zdravotní pojišťovny.

Likvidátor předkládá Úřadu bez zbytečného odkladu účetní výkazy zpracované v průběhu likvidace a doklady o úkonech směřujících k likvidaci zdravotní pojišťovny, které si Úřad vyžádá. Povinnosti a práva likvidátora dále stanoví zákon.

Úřad rozhodne o přechodu pojištěnců likvidované zdravotní pojišťovny losem poměrně mezi ostatní zdravotní plány se standardním rozsahem, které působí v dané oblasti působnosti.

Pokud v dané oblasti působnosti žádná zdravotní pojišťovna neprovozuje jiný zdravotní plán, pojištěnci jsou poměrně (podle jejich podílů v těchto oblastech působnosti) rozděleni losem mezi zdravotní plány se standardním rozsahem v okolních oblastech působnosti.

Zákon stanoví lhůtu, ve které je přebírající zdravotní pojišťovna povinna plnit všechny požadavky na dostupnost pro přebírající pojištěnce. Do té doby je přebírající zdravotní pojišťovna povinna zajistit pojištěncům plnění nároku prostřednictvím svých smluvních i nesmluvních poskytovatelů v oblastech působnosti svých zdravotních plánů, případně i v oblasti působnosti, ve které pobývá pojištěnec (např. prostřednictvím veřejného příslibu).

Přebírající zdravotní pojišťovna je povinna do stanovené lhůty oznámit všem pojištěncům, že je převzala, stejně i jejich plátcům odvodů na veřejné zdravotní pojištění. Převedený pojištěnec má právo vybrat si jiný zdravotní plán téže nebo jiné zdravotní pojišťovny k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí následujícímu po dni účinnosti přechodu, bez ohledu na ustanovení o lhůtách přestupu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

6.4. Společná ustanovení

Zdravotní pojišťovna nesmí poskytnout jiné fyzické ani právnické osobě, včetně osoby ovládající nebo osoby, se kterou je v koncernu, osobní údaje o pojištěncích ani jiné údaje o nákladech nebo příjmech ve struktuře, která by mohla vést k identifikaci pojištěnce. Zaměstnanci zdravotní pojišťovny jsou povinni zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se při výkonu práce ve zdravotní pojišťovně dozvěděli. To platí i po skončení pracovního vztahu nebo pracovní činnosti ve zdravotní pojišťovně.

Případy, kdy lze povinnou mlčenlivost prolomit, stanoví zákon (např. trestní řízení, řízení před soudem, apod.).

Způsob promítnutí věcného řešení do právního řádu

Navrhovaná právní úprava si vyžádá změnu nebo zrušení některých právních předpisů. V návaznosti na nový zákon o zdravotních pojišťovnách budou zákony č. 551/1992 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, zrušeny. Způsob přechodu stávajícího uspořádání zdravotních pojišťoven na novou právní úpravu bude upraven v samostatném zákonu o transformaci zdravotních pojišťoven.

Dále se jedná zejména o zrušení následujících vyhlášek Ministerstev zdravotnictví a financí:

  • č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu,
  • č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu,
  • č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu,
  • č. 579/2006 Sb., kterou se stanoví způsob volby a volební řád pro volby do správních rad a dozorčích rad resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven.

Předmětné oblasti budou nově upraveny jinými prováděcími předpisy.

Zákon č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon) bude novelizován ve smyslu zrušení explicitní výjimky z jeho působnosti pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR a úprava obecného pravidla výjimky z působnosti tohoto zákona pro právnické subjekty (zdravotní pojišťovny), které mají platnou licenci k provozování veřejného zdravotního pojištění dle navrhovaného zákona o zdravotních pojišťovnách.

Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla), bude novelizován v souvislosti se zrušením výjimečného postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR jako správce zvláštního účtu pro přerozdělení a zákonem o zdravotních pojišťovnách nastavením definované skupiny příjemců pojistného za některé pojištěnce vyjmenované v zákoně č. 48/1997 Sb., respektive v novém zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Dále bude zrušena možnost návratné finanční výpomoci pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR.

Zákon č. 593/1992 Sb., o rezervách pro zjištění základu daně z příjmů, bude novelizován v souvislosti s novou povinností zdravotních pojišťoven vytvářet fond minimálních hotovostních rezerv a zákonné rezervy na krytí předpokládaných budoucích nákladů na zdravotní služby.

Hospodářský a finanční dosah navrhované právní úpravy
a její sociální dopady a dopad na životní prostředí

Dopady na podnikatelské prostředí

Předkládaný zákon, společně s navrhovanými zákony o veřejném zdravotním pojištění a o Úřadě pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, znamená významný přínos pro podnikatelské prostředí v oblasti veřejného zdravotního pojištění, neboť se po 15 letech existence tohoto systému vytváří podmínky a předpoklady skutečného podnikatelského chování. Prostředí vytvářené navrhovaným zákonem lze tak v porovnání se stávajícím stavem celkově hodnotit jako významně podnikatelsky vstřícnější.

Významně se snižují možnosti přímých státních intervencí do činnosti zdravotních pojišťoven a státní regulace se omezuje na rovinu tvůrce pravidel a dohledu nad jejich dodržováním.

Zavedením standardní, v českém právu osvědčené, právní formy zdravotních pojišťoven jako akciových společností se významně zvyšuje transparentnost celého sektoru a možnosti jeho efektivního dohledu.

Z pohledu podnikatelského prostředí je dále důležitým aspektem srovnání stávajícího nerovného postavení subjektů poskytujících identický produkt – veřejné zdravotní pojištění. Tato nerovnost, plynoucí z existence dvou zákonů týkajících se zdravotních pojišťoven, představuje pro některé účastníky neodůvodněné komparativní výhody v jejich postavení na trhu veřejného zdravotního pojištění.

Dopady na životní prostředí

Navrhovaná úprava nemá žádný vliv na životní prostředí.

Sociální dopady

Lze říci, že stabilní segment veřejného zdravotního pojištění je podmínkou pro naplnění garance dané občanům ČR Listinou základních práv a svobod.

Tento zákon upravuje institucionální podobu zdravotních pojišťoven. Samotná úprava vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem, včetně stanovení jejich práv a povinností, je předmětem navrhovaného zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Hospodářský a finanční dopad

Přímý finanční dopad navrhované právní úpravy na státní rozpočet není žádný. Zavedením tvrdých rozpočtových omezení pro zdravotní pojišťovny, nástrojů účinného dohledu a jasné odpovědnost vlastníka za hospodaření zdravotních pojišťoven nicméně snižuje potenciální hrozbu nutnosti jednorázových dotací státu do systému veřejného zdravotního pojištění v souvislosti s případným předlužením těchto organizací.

Současně s umožněním tvorby zisku, byť v omezené míře a za podmínek daných zákonem, se vytváří účinný tlak na zvyšování efektivity těchto organizací. Jasně stanovené povinnosti v oblasti zajištění nároku pojištěncům zároveň omezují možnost zdravotních pojišťoven chovat se nežádoucím způsobem.

V druhé rovině se jedná o finanční dopady na disponibilní zdroje zdravotních pojišťoven, kdy se zavádí povinnost pro zdravotní pojišťovny vytvářet fond minimální hotovostní rezervy ve výši nejméně 3% z celkového pojistného za předcházejících 12 měsíců. Tento fond slouží zejména k překlenutí krátkodobých nepříznivých jevů a přispívá tak ke stabilitě celého sektoru především směrem ke smluvním partnerům.

Současně se zřízením Úřadu podle zvláštního zákona se zavádí povinnost pro zdravotní pojišťovny odvádět příspěvky na činnost tohoto úřadu ve výši 0,06% z jejich celkového pojistného ročně.

Finanční dopady navrhované právní úpravy pro občany spočívají nově v možnosti participace pojištěnců na výsledku hospodaření jejich zdravotní pojišťovny. Co se týká finančních přínosů pro pojištěnce souvisejících s jejich individuálním chováním (motivační bonusy), jejich vymezení je předmětem zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Návrh nemá dopad na rozpočty krajů a obcí.

Soulad navrhované právní úpravy s ústavním pořádkem, mezinárodními závazky ČR a komunitárním právem

Navrhovaná právní úprava je v plném souladu a přispívá k lepšímu provádění ústavního práva občanů na bezplatnou zdravotní péči ve smyslu čl. 31 Listiny základních práv a svobod.

Navrhovaná právní úprava vytvoří podmínky ke zkvalitnění plnění mezinárodních závazků České republiky vyplývajících zejména z Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (120/1976 Sb.) a Evropské sociální charty (140/2000 Sb. m. s.).

Tento návrh nezapracovává právní předpisy Evropské unie a není v rozporu s právem EU.

 


 

Originál dokumentu ke stažení (Word) - stahujte zde

Komentář Lékařů pro reformu

Komentář bude doplněn...

Diskuze a komentáře čtenářů

na začátek stránky