Úvodní stránka
Co je nového

6. 10. 2011

TZ - Pohled LPR k současné reformě zdravotnictví - 6 chyb

Pozorně sledujeme schvalování reformních zdravotnických zákonů. Netají se snahou inspirovat se holandským systémem zdravotní péče, který je v současnosti asi nejlepší na světě. Pokud však srovnáme holandský systém s navrhovaným systémem u nás, je na první pohled vidět, že se mu podobá pouze vzdáleně. Sonna

[více]

22. 4. 2011

TZ - Spoluúčast se musí řešit systémově

Občanské sdružení Lékaři pro reformu (LpR) se znepokojením sleduje nesystémové změny regulačních poplatků ve zdravotnictví. Dle zkušeností členů sdružení poplatky svůj účel splnily, jejich efekt se částečně vyčerpal a je nutné přejít na perspektivnější a komplexnější systém spoluúčasti.

[více]

14. 4. 2011

Spoluúčast – proč a jak.

Proč je spoluúčast při čerpání péče tak důležitá a jaká je její ideální výše?

[více]

13. 4. 2011

Řešení současné situace ve zdravotnictví – jedině zásadní reforma. Ale jaká?

Jak v příštích letech zařídit, aby byla zdravotní péče zajištěná pro všechny v dostatečné kvalitě, zdravotníci byli přiměřeně zaplaceni (bez potřeby stávek) a lidé nemuseli bankrotovat?

[více]

15. 11. 2010

K čemu je dobré nominální pojistné?

Kde vzít další peníze pro zdravotnictví, když státní pokladna zeje prázdnotou a zároveň nechceme všechny pacienty zatěžovat vysokou spoluúčastí?

[více]

26. 10. 2009

Úvaha o standardu a nadstandardu, o pojištění a připojištění

Pokud si přečteme volební programy jednotlivých stran, moc konkrétního se o zdravotnictví nedozvíme. Něco však přece - opakují se v nich návrhy na možnost připojistit se na nadstandardní péči. Je překvapivé, jak velký prostor všechny politické strany věnují tomuto tématu.

[více]

19. 10. 2009

Regulovaná konkurence zdravotních pojišťoven - co si pod tím představit.

Na základě nejasnosti okolo tohoto pojmu jsme sepsali několik poznámek. Dle event. dotazů článek dále upravíme. 

[více]
Pro registrované

Co je nového

Řízená zdravotní péče ve Švýcarsku

zpět na předchozí stránku

Již více než 10 let je ve Švýcarsku zaběhlý nový způsob poskytování a financování zdravotní péče. Jedná se o systém konkurujících si zdravotních pojišťoven - systém velmi podobný tomu, který připravuje ministr Julínek se svým týmem.

Tato země, nečlen EU, byla nucena provést v roce 1996 reformu zdravotního pojištění. Tímto krokem vznikla všem obyvatelům Švýcarska povinnost zdravotně se pojistit zákonným zdravotním pojištěním. Pro 7,4 mil. obyvatel je k výběru 130 zdravotních pojišťoven (v ČR je to 11 pojišťoven na 10,4 mil.).

Částka, kterou platí pojištěnec pojišťovně, je závislá:

  • na výši příjmu
  • vybraném pojistném plánu
  • a odvíjí se také od příslušného kantonu (místa bydliště).

Zdravotní pojišťovny nabízejí pojištěncům 3 typy pojistných plánů.

  1. standardní plán
  2. plán s vysokou spoluúčastí
  3. plán řízené péče

Plány řízené péče jsou tedy pouze jednou z možností, kterou si pojištěnec může dobrovolně vybrat. Jedná se o jednu z možností, jak zefektivnit zdravotnictví a ušetřit peníze. Vlastní řízení péče spočívá v tom, že pacient za nižší pojistné musí dodržovat pravidla, která mu určí pojišťovna. Většinou se jedná o určení praktických lékařů, ambulantních specialistů a nemocnic. Často čerpá pojištěnec péči v zařízeních, která provozují přímo pojišťovny. Lékaři (zvláště praktičtí) těchto sítí mají okamžité a obsáhlé informace o nákladovosti celé sítě. Pacienti nejsou nijak kráceni v rozsahu zdravotní péče, ale pouze v rozsahu smluvních partnerů, kde mohou péči čerpat.

Po zavedení změn v roce 1996 si velká část občanů zvolila plány s vysokou spoluúčastí a postupně začalo klesat využívání standardního pojištění na úkor řízené péče (viz Graf č. 1). Je to způsobeno především finanční náročností standardu pro pojištěnce a naopak výhodností některého z programu řízené péče.
 

Graf 1 - Podíl řízené péče

Graf č. 1: Vývoj počtu druhů pojistek ve Švýcarsku


Příklad pojišťovny poskytující programy řízené péče

Jako vzorovou zdravotní pojišťovnu jsme vybrali čtvrtou největší s názvem SWICA s 567 tisíci pojištěnci. Pojištěnci mají na výběr standardní pojištění a jeden ze tří typů řízené péče.

  • 1. Standardní plán 100%
  • 2. Favorit HMO 75%
  • 3. Favorit CASA 80%
  • 4. Favorit MEDICA 85%

Každý je pro pacienta jinak finančně náročný. Nejdražší je standardní pojištění spočívající v "nespořivé", široké a nijak neomezené zdravotní péči pro pacienta. Za tento objem ovšem klient zaplatí o 15 % více, než by ho stála nejdražší pojistka v systému řízené péče (favorit MEDICA). Tato cenová výhoda řízení není v žádném případě na úkor kvality, je jen omezeno plýtvání a počet poskytovatelů péče. Pojišťovnou jsou doporučováni kvalitní lékaři, se kterými je uzavřena smlouva.

Vývoj počtu uzavřených pojistek řízené péče pojišťovny SWICA od roku 2000 ukazuje, že největší oblibu u klientů má tarif MEDICA s až 15% slevou z výše základního pojištění (viz Graf 2). Z původních 12 tisíců pojištěnců s tímto tarifem v roce 2000 stoupl jejich počet za 6 let více než 13x na 161 tisíc. Ostatní dva tarify mají stále přibližně stejný počet pojištěnců. Nicméně i přes svůj mírný propad je tarif CASA druhý nejoblíbenější s 84 tisíci pojištěnci. Nejstabilnější klientskou základnu má tarif HMO. I přes vyčíslenou úsporu přes 25 % oproti standardu není kupodivu nejvyužívanější.
 

Graf 2 - vývoj počtu pojištěnců v rámci řízené péče

Graf č. 2: Vývoj poštu pojištěnců v rámci systému řízené péče


V čem vlastně řízená péče a zmiňované slevy tarifů spočívají?

Základem je smluvní spolupráce pojišťoven s poskytovateli péče a služeb. Smlouvy umožňují dohodnout reálné ceny a zajistit pojišťovně výběr kvalitních lékařů, kteří poskytují služby s příznivějšími celkovými náklady. Snižování nákladů musí být také na straně pacientů. Je nutné vzdát se „lékařské turistiky", protože mohou navštěvovat pouze lékaře nabídnuté jim pojišťovnou. Obava, že pojišťovna uzavírá smlouvy s méně kvalitními lékaři, aby ušetřila, není na místě. Je v zájmu samotné pojišťovny doporučit pacientovi výborného lékaře, který léčí rychle, kvalitně a bez zbytečných vícenákladů.

Co přinášejí jednotlivé tarify svým majitelům? Čím si tu slevu zaslouží?

MEDICA

Pokud začneme s objasněním těchto otázek u nejvyužívanější pojistky typu MEDICA, zjistíme, že na prvním místě je výběr kvalitních lékařů. Ti jsou vybírání podle výsledků statistik hospodárnosti Švýcarského pojišťovacího soudu vycházejících z tříletého průměru, kam jsou zahrnuta i data za současný rok. Druhým bodem úspor je povinnost pojištěnce vybrat si jednoho primárního poskytovatele/specialistu ze seznamu. Snižování nákladnosti péče je také zohledněno v lékové politice, kdy v pojištění MEDICA musí být preferovány převážně generické léky z vydaného seznamu. A závěrem jde o omezení v ambulantním ošetření, které je poskytováno pouze ve vybraných ambulancích.

CASA

Snižování nákladů u programu CASA je o něco složitější. Základem pro dosažení úspor je dodržování předem daných a specifikovaných pravidel ošetřování. Při jejich porušení hradí část vzniklého účtu sám pojištěnec. Je tedy motivován k ekonomickému chování a přiměřené kontrole lékaře. Druhým pilířem je uzavírání tzv. kapitačních smluv se sítí lékařů a za každého klienta. Veškeré výkony, které jsou hrazeny za pojištěnce v tomto programu, jdou z kapitace. Pro výpočet kapitace jsou důležitá přesná data a informace. Od března 2006 funguje automatizovaný přístup do speciální databáze vytvořené pro tento účel. Pomocí šifrované výměny dat mezi lékaři a společnostmi je možné zjistit jak situační data - informace pro lékaře, kteří pojištěnci si jej zvolili za svého domácího lékaře, tak i nákladová data - které služby byly poskytnuty specialisty, v nemocnicích atp. a za jakou cenu.

HMO

Jako poslední uvádíme pojistný tarif HMO. Ten, i když není nejoblíbenější, znamená pro pacienta nejnižší platbu pojištění. V percentuálním vyjádření se jedná až o 25% snížení finanční náročnosti. Tak razantní úspora je docílena především zaměstnáním 40 lékařů v programu HMO-SWICA, kteří dostávají plat, jehož výše je závislá na efektivitě v řízení a snižování nákladů a plnění cílů v oblasti léčby pacientů. Lékaři v rámci systémových úspor rovněž předepisují pacientovi, od koho bude pobírat další lékařské úkony. Zajímavou položkou pro snižování nákladů u programu HMO je i oblast prevence spočívající v poradenských službách o správné výživě a fyzioterapii. Na tuto oblast je kladen důraz ve všech typech řízené péče. Z výše uvedených faktů je zřejmé, že snižování nákladů ve zdravotnictví a finanční úspory při zachování kvalitní zdravotní péče lze realizovat formou systému řízené péče, což dokazuje příklad Švýcarska. Na překážku mu není ani nebývalá konkurence zdravotních pojišťoven, kdy ve Švýcarsku vychází průměrně 57 tisíc pojištěnců na pojišťovnu (v ČR je to průměrně 945 tisíc). Systém řízené péče a jisté kvantitativní (pozor, nikoli kvalitativní) omezení je nutné i u nás. Doufáme, že nastartovaná reforma ministerstva zdravotnictví možnost vlastního a individuálního přístupu k pojištěncům zavede.

Mýty:

Mýtus, že konkurence zdravotních pojišťoven sníží náklady na úkor příjmů lékařů je jednoznačně nepřesná, protože lékaři ve Švýcarsku jsou placeni téměř nejlépe v celé Evropě.

Mýtus, že konkurence zdravotních pojišťoven sníží celkové náklady na zdravotnictví je také nesmysl, protože ve Švýcarsku vydávají na zdravotnictví téměř 11-12 % HDP. Zde je třeba ale důsledně odlišit 11-12 % ve Švýcarsku od 7-8 % u nás. V těch 11-12 % je totiž také zahrnuta:

  • základní spoluúčast - prvních 300 švýcarských franků platí pojištěnec ze svého
  • na veškerou péči má vždy 10% spoluúčast
  • přibližně 20 % občanů si platí připojištění za nadstandard.
  • zdroje z povinného veřejného zdravotního pojištění se pak také dostávají přibližně k 8 % HDP
  • z výše uvedených čísel je zřejmé, že nejbližší cesta jak zvýšit prostředky ve zdravotnictví není navyšování odvodů, ale větší zainteresování občanů na placení péče. To sebou přinese i větší motivaci ke kontrole.

- Roman Flašar -

Diskuze k tématu řízené péče

Diskuze k tématu zahraničních systémů zdravotní péče

na začátek stránky